La glande Thyroide

La thyroïdite du post-partum est une inflammation de la glande thyroïde se produisant chez certaines femmes qui viennent d'accoucher (8 à 10 pour cent des femmes).

Ce type de maladie peut aussi apparaître en toute autre période, de même que chez les hommes, et il s'agit probablement d'une affection thyroïdienne auto-immune apparentée à la thyroïdite chronique de Hashimoto.
En général, elle comporte une période temporaire d'hyperthyroïdie qui dure de six semaines à trois mois dans le post-partum, et est suivie d'hypothyroïdie entre le troisième et le neuvième mois après l'accouchement.

Femmes à risque:

Les femmes à risque comprennent celles ayant des antécédents de thyroïdite post-partum et celles qui présentent des anticorps thyroïdiens dans leur sang et qui ne prennent pas de thyroxine.

Particularités cliniques et biologiques:

La thyroïde est augmentée de volume. Ce goitre est indolore. Il peut exister quelques signes d'hyperthyroïdie clinique et biologique.
La VS est normale et les anticorps anti TPO sont normaux ou peu élevés.
Parfois on constate une petite hyperthyroïdie biologique: TSH basse et T4 normale ou légèrement augmentée.
Lorsque l'inflammation de la thyroïde se produit après un accouchement, une quantité d'hormone thyroïdienne supérieure à la normale est sécrétée dans le sang, ce qui cause de l'hyperthyroïdie pendant une période pouvant aller jusqu'à deux mois.

Le traitement:

Si les niveaux d'hormones thyroïdiennes de la femme ne sont pas revenus à la normale après cette période, cette dernière peut développer de l'hypothyroïdie.
Dans ce cas, elle peut prendre un supplément d'hormone thyroïdienne pour rétablir ses niveaux hormonaux. Plusieurs mois peuvent être nécessaires pour que sa glande thyroïde guérisse après un accouchement et fonctionne de nouveau normalement. Il se peut aussi que l'hypothyroïdie persiste indéfiniment.

Habituellement, aucun traitement ou seulement un traitement symptomatique est requis dans la phase hyperthyroïdienne, et un traitement par thyroxine de courte durée, par exemple de six à douze mois, suffit pour la phase hypothyroïdienne.
Durant les trois premiers mois après l'accouchement, des symptômes de fatigue, de dépression ou de déficit de mémoire ou de concentration sont courants et n'ont souvent aucun rapport avec le niveau d'hormones thyroïdiennes de la femme. Toutefois, après cette période, les femmes porteuses de maladies thyroïdiennes ont davantage de ces symptômes et peuvent se sentir mieux si leur hypothyroïdie est corrigée par un traitement aux hormones thyroïdiennes.

On ne sait pas exactement pourquoi certaines femmes sont atteintes de thyroïdite du post-partum même si beaucoup croient que cet état est lié aux transformations qui s'opèrent dans leur système immunitaire durant la grossesse. Selon le Dr Silverberg, «la thyroïdite du post-partum affecte environ 5 pour 100 des femmes et l'un des symptômes est souvent la dépression. Généralement, toute femme qui présente des symptômes de dépression après avoir accouché se verra proposer de faire tester sa glande thyroïde de manière à s'assurer qu'il ne s'agit pas de la thyroïdite du post-partum.
Toutes les femmes qui souffrent de dépression du post-partum ne sont pas nécessairement atteintes de la thyroïdite du post-partum, mais c'est le cas pour certaines et c'est pourquoi il est important de faire le test.»



Affections thyroidiennes post-partum chez la mère

Dans le cas d'hypothyroïdie, on continue le traitement aux hormones thyroïdiennes après l'accouchement et on préconise l'allaitement. La quantité d'hormone thyroïdienne qui se retrouve dans le lait maternel est négligeable.

La maladie de Graves est sujette à revenir ou à empirer durant le post-partum.
En pareil cas, il faut soit commencer à administrer la médication antithyroïdienne ou en augmenter la dose, ou encore faire prendre de l'iode radioactif à la mère si elle n'allaite pas. Les femmes qui prennent du propylthio-uracile (PTU) peuvent allaiter leur enfant étant donné que peu de ce médicament se retrouve dans le lait maternel. L'allaitement est également possible pour les femmes qui prennent du méthimazole, bien qu'une quantité plus importante de ce médicament soit présente dans le lait maternel.
Dans les deux cas, la fonction thyroïdienne du bébé doit être surveillée.
Un traitement à l'iode radioactif devrait être définitivement envisagé; cependant, bon nombre de femmes qui préfèrent allaiter doivent en retarder l'échéance étant donné qu'une partie de l'iode radioactif administré à la mère est transmise à son nourrisson à travers son lait.

Un goitre est une augmentation du volume de la glande thyroide, se traduisant parfois, si elle est importante, par une augmentation du volume de la partie antérieure du cou.
Il n'y a pas de rapport évident entre l'existence d'un goitre et le fonctionnement de la glande thyroïde. Selon la maladie en cause et selon les sujets, la sécrétion de la glande
peut être augmentée (hyperthyroïdie), dans le cas du goitre toxique, ou réduite
(hypothyroïdie), mais elle peut tout aussi bien être normale s'il s'agit d'un goitre simple.

Qu'est-ce qu'un goitre simple?
Le goitre simple se caractérise par une hypertrophie de la glande tout entière, ou d'un seul de ses lobes. Généralement causé par une carence alimentaire en iode (goitre endémique), il sévit plus particulièrement dans les régions éloignées des mers et des
océans et apparaît plutôt au cours de l'adolescence.

Traitement:
L'administration d'iode ou de thyroxine, une hormone thyroïdienne contenant de l'iode, est un traitement efficace. La prévention suppose la prise de petites doses d'iode pendant de
longues périodes. L'ingestion d'iode au cours de la grossesse empêche le développement
de la maladie chez le nourrisson et chez la mère.
Des mesures de santé publique(addition d'iode dans les réseaux d'adduction d'eau et dans
le sel de table) ont permis de réduire son incidence. L'ablation chirurgicale de la glande
peut se révéler nécessaire dans les cas où l'augmentation de volume est importante.

Qu'est-ce qu'un goitre toxique?
La forme toxique du goitre, plus grave, est une manifestation courante de deux types de maladie : la maladie de Basedow et le goitre multinodulaire toxique.
Ces deux affections correspondent à un excès de sécrétion de thyroxine, ou hyperthyroidie.
La cause de cette sécrétion excessive est obscure mais, on pense que, dans le cas de la maladie de Basedow, il s'agit d'une maladie auto-immune.
Le goitre multinodulaire toxique est le stade qui suit un goitre simple, à un moment où la
glande se met à fonctionner de façon autonome, échappant au contrôle de l'hypophyse.

Traitement:
Le traitement repose, selon les cas, sur l'administration de médicaments antithyroïdiens, sur l'irradiation de la glande à l'aide d'iode radioactif ou sur l'ablation chirurgicale.

La maladie de Basedow se caractérise par une augmentation de volume de manière diffuse de la glande thyroïde à l'origine d'une sécrétion trop importante d'hormone thyroïdienne. Ce nom est celui du médecin qui en a fait la description pour la première fois au dix-neuvième siècle : le médecin allemand Von Basedow.
C'est une maladie bénigne, qui touche surtout les jeunes femmes. Cette maladie est due à la fabrication anormale par l'organisme d'anticorps qui stimulent le fonctionnement de la thyroide.
Il s'agit d'auto-anticorps, c'est à dire d'anticorps dirigés contre vous-mêmes, en l'occurrence contre votre thyroïde, d'où le nom de maladie auto-immune. L'organisme est génétiquement prêt à fabriquer ces anticorps. Il faut ensuite un facteur déclenchant, que l'on met en évidence relativement souvent : stress, soucis, problèmes familiaux ou professionnels.

Symptômes:
-Une diminution du volume des muscles de la racine des membres
-Un épaississement de la peau
-Un amaigrissement ne s'accompagnant pas d'une perte d'appétit
-Une thermophobie (la chaleur apparaît comme insupportable)
-La présence de diarrhée (relativement rare)
-Une cardiothyréose qui se caractérise par des troubles du rythme cardiaque pouvant évoluer vers une fibrillation auriculaire (inefficacité des oreillettes cardiaques) et une insuffisance de la pompe cardiaque en tant que telle (insuffisance cardiaque globale).
-Des troubles neurologiques
-Des troubles digestifs à type de vomissements ; des troubles hépatiques.

Les particularités biologiques:
La TSH est basse, en général en dessous de 0.10
Le dosage de T4 libre est indispensable car il quantifie l'importance de l'hyperthyroïdie : plus il est élevé, plus l'hyperthyroïdie est importante. Il existe parfois des hyperthyroïdies à T3 : la T4 libre est peu élevée, contrairement à la T3 libre.
La présence d'anticorps est évocatrice de la maladie de Basedow.

Les examens:
Sont pratiqués deux examens différents dans la maladie de Basedow: l'échographie et la scintigraphie.

L'échographie: L'échographie retrouve une thyroïde augmentée de volume (le "goitre"). Le tissu thyroïdien est souvent décrit comme étant hypoéchogène. Il n'existe pas de nodule, ou seulement quelques micro-nodules de quelques millimètres de diamètre.
Lorsqu'il existe de véritables nodules, il s'agit du goitre "basedowifié".
Étant donné qu'il existe également des nodules dans une autre cause d'hyperthyroïdie, le goitre multi-nodulaire toxique, le médecin fera la distinction entre ces deux maladies par la scintigraphie, qui est alors quasi indispensable.

La scintigraphie:
Les caractéristiques particulières de la scintigraphie dans la maladie de Basedow sont les suivantes :

-La fixation du traceur radio-actif, que l'on mesure, est anormalement élevée dans la glande thyroïde.
-Une répartition homogène du traceur radio-actif dans toute la thyroïde. On parle ainsi d'hyperthyroïdie de toute la glande thyroïde, c'est à dire que toutes les cellules thyroïdiennes participent à la fabrication accrue des hormones thyroïdiennes. S'il existe des nodules (goitre Basedowifié), les cellules de ces nodules ne participent pas à la fabrication augmentée des hormones thyroïdiennes : on dit que ces nodules sont "froids". Ceci permet de distinguer cette situation d'une autre cause d'hyperthyroïdie avec nodules, le goitre multi-nodulaire toxique : dans ce cas, le traceur radio-actif se fixe beaucoup sur les nodules (ils sont dit "chauds").

Le diagnostic ne nécessite pas systématiquement l'échographie et la scintigraphie thyroïdienne. En effet, seuls les symptômes et les dosages précédemment cités suffisent à porter le diagnostic avec certitude.Les anomalies vues précédemment reviennent rapidement à la normale après la mise en place du traitement.

Traitements:
C'est un traitement délicat qui demande de l'expérience dans la mesure ou chaque maladie de Basedow évolue sous traitement de manière très différente selon chacun.
Les trois différents traitements sont: le traitement médical, le traitement chirurgical et le traitement par iode radioactif.

Le traitement médical: Il doit toujours être utilisé dans un premier temps.
Il existe trois médicaments :

-Le Néomercazole (comprimés dosés à 5 ou 20 mg) : c'est le plus utilisé.
-Le Basdène, peut-être un peu moins puissant.
-Le P.T.U. (Propyl-thio-Uracile), qui ne se trouve que dans les pharmacies des hôpitaux.

Le premier mois, on donne aux patients une dose de médicament (A.T.S.) plus ou moins forte selon leur poids et la sévérité de leur hyperthyroïdie. On associe souvent des médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque (des Béta-bloquants type Avlocardyl). Les patients ressentiront un effet bénéfique assez rapidement, en quelques jours. Les effets secondaires sont rares.
Le bilan à 4 semaines de traitement montre une nette diminution de la T4 libre. La TSH reste basse, elle est en effet beaucoup plus longue à remonter.
Les mois suivants, l'on diminue progressivement la dose quotidienne d'A.T.S. au fil des contrôles qui s'espaceront progressivement de 1 à 3 mois. Le traitement durera en moyenne 18 mois, avec de grands écarts suivant les patients. Il arrive que pour diverses raisons (risque de rechute à la baisse du traitement, problèmes ophtalmologiques ...) l'on ne désire pas baisser la dose de Néomercazole. Alors l'on rajoute de l'hormone thyroïdienne, de la T4 (Lévothyrox) pour contrebalancer la baisse de T4 due au Néomercazole. C'est le traitement "frein + accélérateur".
Le risque de rechute est toujours présent dès que l'on baisse le Néomercazole, en cours de traitement ou après son arrêt.

La chirurhie: Il s'agit de retirer toute la thyroïde, donc d'effectuer une thyroïdectomie totale. Certains médecins peuvent préférer une thyroïdectomie subtotale, c'est à dire qui laisse une petite partie de la thyroïde : ceci pour diminuer les risques d'une thyroïdectomie totale, et pour éviter un traitement de remplacement par hormones thyroïdiennes. En fait il est préférable de retirer le maximum de thyroïde pour éviter une éventuelle rechute sur les petits morceaux de thyroïde restants. Dans les cas où, en plus de l'hyperthyroïdie, il existe un ou plusieurs nodules, (ce que l'on appelle encore le "goitre Basedowifié"), il faut réaliser une thyroïdectomie totale.

La rechute de la maladie est le problème principal au cours du traitement médical de la maladie de Basedow. Lorsqu'une rechute survient, soit au moment où l'on baisse les doses des médicaments anti-thyroïdiens de synthèse, soit après leur arrêt, la chirurgie peut se discuter. Elle permet de mettre un terme à cette maladie. Bien sûr, un traitement par hormones thyroïdiennes est ensuite indispensable pendant toute la vie.

Plus la thyroïde est volumineuse à la palpation (on parle de goitre volumineux), plus le taux d'anticorps anti-récepteurs de la TSH est élevé, plus le risque de rechute est grand. C'est dans ces cas là que la chirurgie est proposée. Un traitement par l'iode radio-actif peut également se discuter dans cette situation.
En cas de nodules (gros nodules supérieurs à un centimètre de diamètre), la chirurgie est indiquée.
Il est fortement conseillé de n'opérer les patients porteurs de la maladie de Basedow qu'après un retour à la normothyroïdie, c'est à dire après un retour à la normale du bilan hormonal thyroïdien par le traitement médical (Néomercazole). Cela peut demander plusieurs mois.
En cas d'ophtalmopathie Basedowienne, la chirurgie de la thyroïde trop précoce peut aggraver l'ophtalmopathie. Dans ce cas, la chirurgie ne devra être envisagée qu'après un traitement médical, et après stabilisation de l'ophtalmopathie basedowienne.

Aprés la chirurgie, il faudra le plus souvent instaurer un traitement de remplacement par hormones thyroïdiennes. La maladie de Basedow peut très rarement rechuter malgré la chirurgie, après quelques années. Ceci est due à la stimulation par les anticorps de la maladie de Basedow, des petits morceaux de thyroïde restants. Il est donc préférable de retirer le maximum de thyroïde. Cette rechute est en général minime, et peut être traitée soit par une petite dose d'anti-thyroïdien de synthèse, soit par de l'iode radio-actif.

Iode radioactif: Il consiste à administrer aux patients de l'iode radio-actif à une dose tout à fait modérée. Ils avalent juste une gélule d'iode radio-actif, qui n'a aucun goût. Ils ne présenteront pas de réaction particulière et le traitement ne prend que quelques minutes: ils ne prendront en effet qu'une gélule unique pour tout traitement. Cette dose va se loger uniquement dans la thyroïde, qui est le seul organe à savoir la capter. La fabrication des hormones thyroïdienne va petit à petit et lentement, diminuer. L'hyperthyroïdie va donc "guérir": on pourra alors arrêter le traitement par anti-thyroïdien de synthèse. A plus ou moins long terme, la fabrication hormonale de la thyroïde sera trop faible : il faudra alors, comme après une chirurgie, donner aux patients un traitement définitif par Lévothyrox (hormones thyroïdiennes de synthèse). Une surveillance régulière des bilans thyroïdiens est donc indispensable après le traitement par l'iode radio-actif.
Si la thyroïde contient des nodules (de plus d'un centimètre de diamètre), qui ne fixent pas l'iode radio-actif, (goitre Basedowifié), il est plus prudent d'opérer.

Les précautions à prendre sont les mêmes que pour la chirurgie.

Il arrive parfois que le traitement n'ait pas été assez "fort". Il faut alors administrer aux patients une deuxième dose.

Exemple de thyroide en maladie de Basedow.

Echographie de la maladie de Basedow